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SAÚDE PÚBLICA: REALIDADE E O PAPEL DO MINISTÉRIO PÚBLICO

Eduardo Araújo Neto

INTRODUÇÃO

O Brasil é um país potencialmente rico, mas presentemente pobre, quando se trata do cuidado com suas políticas sociais, sobretudo com relação à saúde de sua população. A dificuldade maior enfrentada pela Administração Pública reside no paradoxo entre uma Constituição de 1 o . mundo, como a de 1988, com uma diversidade considerável de direitos e garantias fundamentais, que foi elaborada para ser aplicada em um país em desenvolvimento, de 3 o . mundo, como o Brasil.

O problema não pode ser concentrado, porém, na falta de investimentos na área de saúde, mas também na falta de educação de seu povo (consciência eleitoral), acarretando na escolha de má administradores e favorecendo a corrupção em todos os níveis e categorias de Poder (funções).

As falhas mais comuns encontradas a nível nacional no sistema de saúde pública, em decorrência de tais fatores, são os apontados no procedimentos, nos exames, nos atendimentos, na falta de medicamentos, de leitos hospitalares, de insumos em geral, de higienização hospitalar adequada, de profissionais de saúde ou de profissionais bem treinados, bem como de má administração de escalas de funcionários.

O objetivo do presente estudo é identificar se tal realidade também ocorre no Município de Fortaleza, e quais as medidas que o Ministério Público pode adotar para combater as falhas no sistema de saúde.

UMA PROMOTORIA ESPECIALIZADA EM SAÚDE PÚBLICA

No Estado do Ceará, o serviço de fornecimento de atenção médica é divido em 3 marcroregiões (Fortaleza, Sobral e Cariri) e 21 microregiões, estando a atuação do Ministério Público divida conforme o âmbito de incidência do problema.

A questão merece destaque na medida em que, a partir da edição da Lei n. 13.195, de 10 de janeiro de 2002, publicada no Diário Oficial do Estado no dia 15 do mesmo mês, foi criada a Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública da Capital, com atribuição, segundo os inciso I e IX, de seu art. 2 o , para fiscalizar a gestão das políticas de saúde do Estado e do Município de Fortaleza, e acompanhar ação civil interposta em parceria ou com a anuência do promotor natural:

Art. 2º. São atribuições da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública:

I - fiscalizar a gestão das políticas de saúde do Estado e do Município de Fortaleza;

(...);

XI - acompanhar ação civil interposta em parceria ou com a anuência do promotor natural;

(...).

A partir de tal mudança organizacional no Ministério Público do Estado do Ceará, a fiscalização da gestão das políticas de saúde do respectivo Estado e de sua Capital passam a constituir atribuição de uma Promotoria especializada para tanto. Nas outras localidades, o papel do Ministério Público é restrito, isto é, ganha corpo e atuação através do agente ministerial lotado na respectiva comarca.

Como não existe possibilidade material do avaliado fazer pesquisa de campo, percorrendo cada uma das mais variadas comarcas do Ceará, o presente estudo se resume ao âmbito de atuação da referida Promotoria especializada.

Na mesma medida em que se aplaude o avanço na criação de uma Promotoria especificamente para fiscalizar a gestão da saúde pública, critica-se a ausência de um centro de apoio operacional para prestar orientação aos demais membros do Ministério Público lotados nas comarcas interioranas, onde as condições de infra-estrutura são mais precárias, a exigir uma fiscalização mais ativa por parte do Ministério Público para que o Poder Público Municipal observe as normas relativas aos cuidados com a saúde pública.

Esse trabalho atualmente está sendo informalmente desenvolvido pela Promotoria em tela, embora de forma precária, dada a ausência de infraestrutura para tal mister.

Merece destaque também, infelizmente negativo, o atraso com que foi criada a Promotoria especializada em alusão. Desde a última Constituição Federal que o Ministério Público é incumbido, como se observa do inciso II, de seu art. 129, de zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública, promovendo as medidas necessárias a sua garantia:

Art. 129. São funções institucionais do Ministério Público:

(...);

II - zelar pelo efetivo respeito dos Poderes Públicos e dos serviços de relevância pública aos direitos assegurados nesta Constituição, promovendo as medidas necessárias a sua garantia;

(...).

Note-se que a atual Constituição Federal foi promulgada em 5 de outubro de 1988, levando-se quase 14 (quatorze) anos para a criação de um órgão de importância fundamental para a atuação do Ministério Público, e, conseqüentemente, para o benefício de toda a sociedade.

Para se ter uma idéia, em apenas 01 (um) ano de atividade, o Ministério Público Estadual, através da Promotoria de Justiça de Defesa da Saúde Pública, obviamente, ingressou em Juízo junto com o Ministério Público Federal contra o Estado do Ceará, dado à circunstância deste não estar garantindo leite especial para crianças que sofrem de fenilcetonúria.

Moveu em parceria com a Promotoria de Justiça da Infância e da Juventude, e em conjunto com a Procuradoria da República ação civil pública contra a União para que se garanta o fornecimento do leite Neocate, indicado para crianças que sofrem de intolerância ao leite comum e de soja.

Propôs ação civil pública versando sobre as contratações irregulares de pessoal na área de saúde e à questão de concurso público, no âmbito do Estado do Ceará e do Município de Fortaleza.

Ajuizou ação civil pública destinada a condenar o Município de Fortaleza a ampliar, imediatamente, o número de vagas de UTI (de cinco a dez por cento), nos hospitais da rede pública municipal, com capacidade de 50 leitos, além de 13 (treze) ações cautelares incidentais objetivando a internação em leitos de UTI da rede privada (emergências).

Dirigiu ação civil pública contra o Estado do Ceará para garantir que o Hospital Waldemar Alcântara seja gerenciado pela rede pública e não por organização social.

Interpôs ação civil pública contra o Estado do Ceará para que este implante o Serviço de Verificação de Óbitos, mediante convênio com órgãos dotados de capacidade para realizar perícias.

Instaurou inquéritos objetivando: apurar responsabilidades no âmbito do Estado do Ceará e do Município de Fortaleza sobre a problemática da DENGUE; esclarecer sobre a ausência de local adequado para atendimento das pessoas do sexo feminino no manicômio judiciário; aferir sobre a contratação irregular de pessoal, através de cooperativas de profissionais de saúde, por parte do Município de Fortaleza e do Estado do Ceará; esclarecer sobre as mortes de recém-nascidos na UTI neonatal da Maternidade Escola Assis Chateaubriand; investigar a prática de possíveis atos de improbidade administrativa relativamente à omissão do Secretário de Saúde do Município de Fortaleza e dos Secretários Executivos Regionais no cuidado com a saúde pública.

Razão assiste, portanto, a quem se insurge contra uma mudança constante da ordem jurídica. Os preceitos legais precisam de tempo para serem aplicados e aperfeiçoados. Sem o lapso temporal necessário para tanto, a lei acaba por se transformar em letra morta.

PRINCIPAL PROBLEMA A SER SOLUCIONADO

Como se percebe, são diversos os pontos a serem enfrentados pelo Ministério Público no trato com a saúde pública. Dentre eles, sem dúvida o mais crítico é a insuficiência de leitos de UTI nos hospitais públicos.

O Município de Fortaleza, ao habilitar-se como gestor pleno da saúde, o que fez através da Portaria n. 1.343, de 18 de novembro de 1999, expedida pelo Ministério da Saúde, angariou responsabilidades e competências que excluem a atuação de qualquer outro ente público, a não ser de forma complementar, através de convênios ou outro instituto jurídico assemelhado.

Como mais uma vez os Administradores Públicos, no caso os de Município de Fortaleza, não se mostram competentes para gerir a coisa pública, está o Ministério Público forçado a recorrer às vias judiciais para garantir a saúde da população.

A saúde está colocada na Constituição Federal como direito social fundamental indisponível, cabendo ao Estado a sua promoção em todos os níveis de governo.

A lei 8.080/90, que veio regulamentar o SUS, prevê, por sua vez, a descentralização político-administrativa do SUS, culminando com a municipalização da saúde e o repasse fundo a fundo de recursos federais aos municípios.

O Município de Fortaleza, granjeou a habilitação plena, e com essa municipalização plena, adquiriu, também, responsabilidades outras que até então eram da competência do Estado do Ceará.

Os hospitais públicos municipais apresentam uma defasagem imensa em relação a leitos de UTI, se comparado ao número populacional que deles se servem.

O próprio Ministério da Saúde, através da sua Coordenação Geral de Auditoria, aponta irregularidades ocorridas na gestão do Sistema de Saúde pelo Município de Fortaleza, como documentou o Ministério Público na ação civil pública n. 2001.02.47261-0.

A estatística constante do relatório da Câmara Municipal de Fortaleza, elaborado quando investigava a gravidade do problema, demonstra que o aumento da mortalidade no Hospital Frotinha de Parangaba deu-se em níveis crescentes, após ter sido realizado um levantamento no próprio livro da UTU (sala de ressuscitação) de novembro de 2000 a junho de 2001, onde restou constatado os seguintes números de óbitos: novembro/2000 (15); dezembro/2000 (24); janeiro/2001 (18); fevereiro/2001 (25); março/2001 (31), abril/2001 (28); maio/2001 (17); junho/2001 (33), totalizando 191 óbitos naquela unidade hospitalar, o que se considera absurdo em razão do tempo de permanência desses pacientes nas UTUs, sem chance de sobrevivência, por não encontrarem leitos de UTI de Fortaleza.

Para se ter uma dimensão da gravidade do problema, o SOS Fortaleza, um serviço de atendimento médico de urgência/emergência pré-hospitalar, relatou em tom de desespero as dificuldades enfrentadas:

O SOS FORTALEZA serviço de atendimento médico de urgência/emergência pré-hospitalar, realiza uma média de 8.000 atendimentos/mês, sendo que deste montante 80% origina-se de solicitações partidas de domicílio e 20% de via ou local público, sendo ainda 54% das solicitações provenientes de problemas de natureza clínica, 17% de causas pediátricas, 16% de causas traumáticas, 10% de causas obstétricas e 3% de causas psiquiátricas.

Estamos enfrentando graves dificuldades no tocante a recepção de pacientes nos hospitais de perfil terciário (leitos de UTI), principalmente quando a natureza do atendimento é clínica, obstétrica e neonatal (pacientes que necessitam de atendimento de suporte avançado de vida).

Dos 6.232 atendimentos realizados no período de um ano pelas unidades de suporte avançada de vida do SOS Fortaleza (UTIs móveis), portanto pacientes graves com risco iminente de vida, 68%, ou seja, 4.245 casos, foram internados na rede própria do município, somente 32%, ou seja, 1987 casos, ficaram nos hospitais terciários do Estado. Ressaltamos que os hospitais do município, com exceção do IJF - Centro, são hospitais de perfil secundário e que tiveram que arcar com internamento de pacientes graves por não encontrarmos vagas em outros hospitais. Algumas vezes temos conseguido forçar a recepção de pacientes através de ligações telefônicas feitas para a Ouvidoria de Saúde do Estado.

No período de um ano os pacientes graves com risco iminente de vida foram assim distribuídos:

(...)

Temos como agravante o fato da ausência quase que completa de leitos de UTIs, pois segundo consenso técnico 10% dos leitos gerais deveriam ser de suporte avançado. Em Fortaleza temos cerca de 5000 leitos disponíveis para o SUS e aproximadamente 161 leitos de UTI públicos, ou seja, 3%. Se considerarmos que os doentes do interior vêm para essa capital, em virtude da ausência quase que total de leitos de UTIs no interior (cerca de 40% dos doentes internados provem do interior) esse valor torna-se insignificante.

Agrava ainda mais a situação o fato dos leitos existentes nos hospitais terciários da rede estadual serem quase sempre de portas fechadas para a emergência, pois destinam-se a demanda interna do hospital (cirurgias pré-agendadas etc.) senão, vejamos: dos 22 leitos cadastrados no Hospital de Messejana, apenas 7 eventualmente podem ser utilizados em casos provenientes do setor de emergência, o Hospital Geral de Fortaleza, para o setor de emergência dispõe de 09 leitos de UTUs que não são equipados com respiradores, dispondo ainda de 07 leitos de UTI para a demanda interna do hospital. O Hospital César Cals, não tem serviço de emergência clínica, somente obstétrica. Constantemente os hospitais terciários informam não terem vagas disponíveis e negam-se a atender. Em se tratando de algumas patologias específicas como é o caso de tuberculose, se o paciente desenvolver uma insuficiência respiratória aguda e precisar de tratamento emergencial os hospitais que se destinam ao tratamento de doenças pulmonares e infecciosas (Hospital São José e Hospital de Coração e Pulmão de Messejana) negam-se terminantemente a internar o paciente sugerindo sistematicamente que o mesmo seja transportado para outro município (Maracanaú). É dramática a peregrinação que o SOS faz quando nos é solicitado atendimento emergencial para pacientes com doenças cérebro vasculares (AVC), pois todos os hospitais terciários de Fortaleza negam sistematicamente o atendimento. A título de ilustração seguem alguns ofícios enviados a autoridade de saúde versando sobre o problema.

Ora! Como é do conhecimento de V. Sa. A resolução 1529/98 do Conselho Federal de Medicina e a Portaria n. 824/99, do Ministério da Saúde que ratificou a referida resolução do Conselho, deixam bem claro o que se segue:

(...)

Sistematicamente o nosso serviço relata para as autoridades gestora dos hospitais retromencionados, os problemas acontecidos com o intuito de melhorarmos o andamento dos trabalhos sem contudo obtermos nenhum retorno. Segue em anexo cópias dos ofícios encaminhados aos diretores."

A situação, não se pode negar, é emergencial. Enquanto não se resolve o tradicional jogo do "empurra-empurra", entre Estado e Município, está a população carente a sucumbir por falta leitos de UTI.

O Supremo Tribunal Federal, por oportuno, tem reiteradamente obrigado o Poder Público, seja negando pedidos de suspensão, seja confirmando decisões proferidas por Juízes e Tribunais ordinários, a garantir o direito à saúde, na amplitude como a Constituição Federal de 1988 dispõe. Segundo as considerações do Eminente Ministro Celso de Mello, no Recurso Extraordinário n.° 267612 - RS [1] :

O direito público subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República (art. 196). Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular - e implementar - políticas sociais e econômicas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência médico-hospitalar. - O caráter programático da regra inscrita no art. 196 da Carta Política - que tem por destinatários todos os entes políticos que compõem, no plano institucional, a organização federativa do Estado brasileiro - não pode converter-se em promessa constitucional inconseqüente, sob pena de o Poder Público, fraudando justas expectativas nele depositadas pela coletividade, substituir, de maneira ilegítima, o cumprimento de seu impostergável dever, por um gesto irresponsável de infidelidade governamental ao que determina a própria Lei Fundamental do Estado.

INGO WOLGANG SARLET, ao tecer "Algumas considerações em torno do conteúdo, eficácia e efetividade do direito à saúde na constituição de 1988" [2] , destaca a necessidade de não se desconsiderar a inequívoca imbricação entre questões que normalmente são tidas como "meramente" políticas, econômicas, sociais ou mesmo culturais, com a ordem jurídica, isto é, com a evidente relevância jurídica destes problemas:

À guisa de encerramento e cientes de que aqui logramos apenas tangenciar alguns dos aspectos de tão relevante e complexa problemática, parece-nos oportuno registrar que, quando falamos do direito à saúde e da sua efetivação, não podemos desconsiderar a inequívoca imbricação entre questões que normalmente são tidas como "meramente" políticas, econômicas, sociais ou mesmo culturais, com a ordem jurídica, isto é, com a evidente relevância jurídica destes problemas. Da mesma forma, não há como negligenciar que o jurídico - e isto não apenas no âmbito da saúde - encontra seus limites justamente na realidade social, econômica e cultural de uma determinada sociedade. Com efeito, na esteira da oportuna lição de Dieter Grimm, ilustre publicista e Magistrado aposentado do Tribunal Constitucional Federal da Alemanha, a efetividade dos direitos fundamentais em geral (e não apenas dos direitos sociais a prestações) não se alcança com a mera vigência da norma e, portanto, não se resolve no plano exclusivamente jurídico, transformando-se em um problema de uma verdadeira política dos direitos fundamentais.

Assim, não obstante a singeleza da colocação, temos a convicção de que apenas mediante uma convergência de vontades e esforços (do Poder Público e da sociedade), bem como especialmente com a superação do tradicional jogo do "empurra-empurra" que se estabeleceu no nosso País (entre Estado e iniciativa privada, entre União e Estados, entre estes e os Municípios, entre Executivo e Legislativo, entre estes e o Judiciário, etc ) é que se poderá chegar a uma solução satisfatória e que venha a resgatar a dignidade da pessoa humana para todos os brasileiros, notadamente no que diz com a efetiva possibilidade de usufruir das condições mínimas para uma existência digna.

Além do mais, cumpre relembrar a circunstância elementar - embora nem por isso devidamente considerada - de que a saúde não é apenas dever do Estado, mas também da família, da sociedade e, acima de tudo, de cada um de nós. Sem solidariedade e responsabilidade por parte de todos, poder público e comunidade, a saúde, cada vez mais, não passará de uma mera promessa insculpida no texto da nossa Constituição, não sendo à toa que cada vez mais assume lugar de destaque a dimensão democrático-participativa no âmbito da efetividade dos direitos fundamentais, especialmente de caráter prestacional. Por outro lado, cumpre resgatar e reafirmar a "irrenunciável dimensão utópica" dos direitos fundamentais, da qual nos fala Pérez-Luño, sinalando que os direitos fundamentais contém, a despeito da sua faceta jurídico-normativa, um projeto emancipatório real e concreto. Entre nós, reconhecendo igualmente uma perspectiva utópica e promocional dos direitos fundamentais, José Eduardo Faria, partindo da concepção da utopia como "horizonte de sentido", sustenta que a luta pela universalização e efetivação dos direitos fundamentais implica a formulação, implementação e execução de programas emancipatórios, que, por sua vez, pressupõe uma extensão da cidadania do plano meramente político-institucional para os planos econômico, social, cultural e familiar, assegurando-se o direito dos indivíduos de influir nos destinos da coletividade. É evidente que também e particularmente - em face de sua estreita vinculação com a própria garantia da vida e de uma vida com dignidade - para o direito à saúde, a benfazeja utopia constitucional da máxima realizado dos direitos fundamentais assume funções emergenciais, especialmente em virtude das peculiaridades da ordem jurídica, social e econômica pátria.

Inteligente é a colocação do Autor no sentido de que a falta de recursos orçamentários implicam certa relativização do âmbito da eficácia e efetividade dos direitos sociais prestacionais, não se pode perder de vista que sempre onde nos encontramos diante de prestações de cunho emergencial, cujo indeferimento acarretaria o comprometimento irreversível ou mesmo o sacrifício de outros bens essenciais, notadamente - em se cuidando da saúde - da própria vida, integridade física e dignidade da pessoa humana, haveremos de reconhecer um direito subjetivo do particular à prestação reclamada em Juízo. Tal argumento cresce em relevância em se tendo em conta que a nossa ordem constitucional (acertadamente, diga-se de passagem) veda expressamente a pena de morte, a tortura e a imposição de penas desumanas e degradantes mesmo aos condenados por crime hediondo, razão pela qual não se poderá sustentar - pena de ofensa aos mais elementares requisitos da razoabilidade e do próprio senso de justiça - que, com base numa alegada (e mesmo comprovada) insuficiência de recursos - se acabe virtualmente condenando à morte a pessoa cujo único crime foi o de ser vítima de um dano à saúde e não ter condições de arcar com o custo do tratamento.

Faz-se necessário, portanto, que os hospitais da rede pública municipal acima de 50 leitos, tenham sua capacidade ampliada entre 5% (cinco por cento) a 10% (dez por cento) de leitos de UTI, para cumprimento dos ditames da Organização Mundial de Saúde e da Resolução CREMEC n.º 012/97.

Uma segunda medida requestada na referida ação civil pública, dá-se no sentido do Município de Fortaleza instrumentalizar-se e criar os meios adequados para cobrar dos outros municípios pelos serviços de saúde prestados aos pacientes que lhe são enviados. Tal medida é obrigatória e geradora de fonte de receita; é medida salutar para evitar simpatias políticas; é o real cumprimento da lei.

Apesar da gravidade da situação, e a despeito de não contestar a necessidade da construção de novos leitos, conseguiu o Município de Fortaleza obter a suspensão dos efeitos da medida liminar concedida pelo magistrado singular, que marcava prazo para o cumprimento das medidas requeridas pelo Ministério Público.

Considerou o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, presidido pelo Desembargador Francisco Haroldo Rodrigues de Albuquerque, que o ato judicial concessivo da medida liminar seria potencialmente lesivo aos superiores interesses públicos, justificando-se a sua suspensão, verbis:

Basta alvitrar-se (e não mais do que isto), que o ao judicial ora impugnado é potencialmente lesivo aos superiores interesses públicos, justificando a concessão da medida pleiteada. (fl. 34, proc. n. 2001.0001.0822-6/0)

 

Sugeriu o eminente Desembargador, repise-se, e não mais do que isto, que a decisão concessiva do provimento, obrigando o Município de Fortaleza a no prazo de 90 (noventa) dias adotar medidas emergenciais para evitar a perpetração da situação caótica pela qual atravessa o sistema de saúde no Município de Fortaleza, seria potencialmente lesivo aos superiores interesses públicos, justificando a concessão da medida pleiteada.

A razão que desperta o interesse do Ministério Público, destarte, em sede de embargos de declaração, foi justamente conhecer o conteúdo jurídico da expressão "superiores interesses públicos" justificadora da suspensão.

Qualquer intérprete do texto constitucional desconhece outro bem maior do que a vida, em outras palavras, interesse público mais relevante, ou superior, como preferiu a Presidência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, do que a vida de seres humanos.

Como se vê, a carência de uma prestação jurisdicional correta torna mais difícil a proteção dos interesses da sociedade pelo Ministério Público.

 

SOBRE O CONSELHO DE SAÚDE LOCAL

Uma segunda alternativa, destarte, é manter uma relação constante com o Conselho de Saúde local.

Interessante, a esse respeito, é a visão de Adalgiza Balsemão, Presidente do Conselho de Saúde do Rio Grande do Sul, e Coordenadora da Plenária Nacional de Conselhos de Saúde eleita pela Região Sul, ao discorrer sobre o tema "Competências e Rotinas de Funcionamento dos Conselhos de Saúde no Sistema Único de Saúde do Brasil" [3] :

Vejo os Conselhos de Saúde como um espaço de exercício da cidadania que a maioria dos administradores públicos ainda não conseguiu compreender e, principalmente por isto, buscamos o apoio do MP para que os Conselhos de Saúde possam definitivamente funcionar conforme sua previsão legal fiscalizando o atendimento dos serviços e a utilização de verbas públicas, o que, entre outros ganhos, não temos dúvidas, reduziria a corrupção do Brasil, pelo menos na área da saúde.

Os Conselhos de Saúde trabalham na elaboração de estratégias e no controle da execução da política de saúde, no caso, local, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões são homologadas pela autoridade da correspondente esfera de governo. Constituem exemplo simbólico do conceito de controle público, onde pressupõe-se a participação ativa dos diferentes setores da sociedade, possibilitando à Secretaria de Saúde o conhecimento em detalhes as verdadeiras deficiências do sistema.

Em poucas palavras, os Conselhos de Saúde possibilitam a participação da comunidade no Sistema Único de Saúde, tornando-se sua instância deliberativa e fiscalizadora.

Para garantir a sua maior virtude, que é o aspecto democrático de que se revestem as suas decisões, é preciso que o Ministério Público esteja atento sobre a regularidade de sua constituição e a periodicidade dos mandatos dos membros que a compõe, uma vez que os Conselhos atuam deliberando sobre o Plano Municipal de Saúde, e, o que é mais importante, fiscalizando a gestão municipal acerca da saúde pública. Portanto, é neste lugar que são discutidos os problemas de saúde do município e apontadas as propostas de encaminhamento, buscando-se aperfeiçoar o serviço.

Relevante, neste sentido, é a disposição da Resolução n. 33, de 23 de dezembro de 1992, que permite ao Conselho: atuar na formulação e controle da execução da política de saúde, incluídos seus aspectos econômicos, financeiros e de gerência técnico-administrativa; estabelecer estratégias e mecanismos de coordenação e gestão do SUS, articulando-se com os demais colegiados em nível nacional, estadual e municipal; traçar diretrizes de elaboração e aprovar os planos de saúde, adequando-os às diversas realidades epidemiológicas e à capacidade organizacional dos serviços; propor a adoção de critérios que definam qualidade e melhor resolutividade, verificando o processo de incorporação dos avanços científicos e tecnológicos na área; propor medidas para o aperfeiçoamento da organização e do funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS; examinar propostas e denúncias, responder a consultas sobre assuntos pertinentes a ações e serviços de saúde, bem como apreciar recursos a respeito de deliberações do Colegiado; fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das ações e serviços de saúde; propor a convocação e estruturar a comissão organizadora das Conferências Estaduais e Municipais de Saúde; fiscalizar a movimentação de recursos repassados à Secretaria de Saúde e/ou ao Fundo de Saúde; estimular a participação comunitária no controle da administração do Sistema de Saúde; propor critérios para a programação e para as execuções financeira e orçamentária dos Fundos de Saúde, acompanhando a movimentação e destinação de recursos; estabelecer critérios e diretrizes quanto à localização e ao tipo de unidades prestadoras de serviços de saúde públicos e privados, no âmbito do SUS; elaborar o Regimento Interno do Conselho e suas normas de funcionamento; estimular, apoiar ou promover estudos e pesquisas sobre assuntos e temas na área de saúde de interesse para o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde; outras atribuições estabelecidas pela Lei Orgânica da Saúde e pela IX Conferência Nacional de Saúde.

Fixadas as atribuições dos Conselhos de Saúde, oportuna se mostra a preocupação de Adalgiza Balsemão, ob. cit. [4] , quanto ao fato de, com a exceção do Rio Grande do Sul, os Conselhos continuarem sendo presididos pelos gestores do SUS em cada esfera de Governo:

É significativo o número de Conselhos de Saúde que conseguem eleger seus presidentes, mas é importante destacar um fenômeno que deve ser objeto de estudo e acompanhamento: os Conselhos de Saúde continuam sendo presididos pelos gestores do SUS em cada esfera de governo.

No nível federal, o presidente do Conselho Nacional de Saúde é o Ministro da Saúde; nos Estados, à exceção do Rio Grande do Sul, todos os demais Conselhos Estaduais de Saúde são presididos pelos Secretários ou Secretárias de Estado da Saúde e nos municípios há uma diversidade, sendo que algumas regiões já conseguiram avançar neste debate, entendendo que se o gestor é o presidente do Conselho de Saúde que é a instância deliberativa e fiscalizadora do SUS, ele é fiscal de si mesmo, portanto ele homologa as resoluções que ele mesmo assina como presidente.

É importante observar também, que ainda encontramos muitas leis de Conselhos de Saúde onde consta um artigo dizendo que o "secretário da saúde será presidente nato do conselho de saúde". Este tema é polêmica constante nas Plenárias de Conselhos e Conferências de Saúde, para o bem da democracia.

O problema, no entanto, não é tão grave quanto colocado pela Conselheira, haja vista que as decisões do Conselho são tomadas pelo voto dos seus vários membros e não só pelo de seu presidente. De qualquer sorte, no Ceará, somente o Conselho Estadual de Saúde é presidido pelo respectivo Secretário de Governo. No plano municipal, a presidência é ocupada por uma figura estranha à Administração Pública Municipal.

OUTRAS CARÊNCIAS DO SISTEMA

 

 

 

Quanto às falhas apontadas nos procedimentos, como ocorre em todo o país, a que mais se destaca no Município de Fortaleza é a falta de uma central de atendimento especificamente para fazer o controle da disponibilidade de leitos, sobretudo de UTI, de forma a evitar a constante peregrinação dos pacientes à procura de uma vaga para internação.

Não se desconhece a existência dessas centrais, tanto a nível estadual quanto municipal, mas é forçoso admitir que elas não funcionam como deveriam, porque a demanda é muito grande para a estrutura de atendimento disponível.

Pela seriedade do problema, destarte, seria preciso, tal como requerido em sede de ação civil pública pelo Ministério Público, a criação de uma central de atendimento específica para o controle da disponibilidade de leitos de UTI.

Mais um problema nacional que também está a ocorrer no Estado do Ceará é a demanda excessiva. O problema da saúde, assim como todos os problemas estruturais do Estado, estão interligados. Se falta segurança à população, maiores serão os índices de criminalidade, e, conseqüentemente, os de atendimento hospitalar, sobretudo os de emergência. O mesmo pode se dizer quanto à falta de alimentação adequada, saneamento básico etc.

A solução para tal problema é por demais complexa, e não depende exclusivamente de investimentos ou fiscalização do Ministério Público na área de saúde. Depende do próprio desenvolvimento do país.

Infelizmente, uma questão que ainda se repete no sistema de saúde a que ora se analisa é a falta de higienização hospitalar adequada. Com uma freqüência indesejável há notícias, inclusive de repercussão nacional, sobre a morte de recém-nascidos por infecção hospitalar.

O caso mais recente ocorreu na Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Atualmente, o inquérito civil público instaurado pelo Ministério Público Estadual para a apuração do assunto está sob a direção do Ministério Público Federal. Todas as indicações, no entanto, embora não concluído o inquérito, apontam para a falta de higienização hospitalar como a causa mortis dos bebês.

Obviamente, existem medidas que podem ser tomadas pela direção dos estabelecimentos hospitalares para evitar esse tipo de tragédia. Tais providências, no entanto, são as medidas mínimas que se pode esperar de um hospital para torná-lo um ambiente sanitariamente adequado para o tratamento de pacientes.

Resta ao Ministério Público, posta tal colocação, proceder à responsabilização criminal dos respectivos dirigentes.

Outro problema detectado a nível nacional que também se repete no Ceará, é a carência de profissionais de saúde ou de profissionais bem treinados. Isso é uma constante no serviço público, não só na área de saúde. Reflexo, talvez, de uma política que a história resolveu denominar de coronelismo, cujos traços ainda recaem sobre a população. Infelizmente, um dos traços perniciosos do poder é a ocorrência do que comumente se chama de "cabide de empregos". Ainda se faz política com promessa de emprego, na maioria das vezes de parentes, em prejuízo do serviço público, que precisa dos melhores profissionais, escolhidos através de critérios objetivos por meio de um concurso público.

A ausência de concurso público para o provimento dos servidores que trabalham na área da saúde, em si, já é um indicativo da baixa qualidade do serviço. Felizmente, com o advento da Constituição Federal de 1988, através do inciso II, de seu art. 37, procurou-se moralizar tal situação, instituindo-se a exigência de concurso público de provas ou de provas e títulos como condição para a investidura em cargo público, ressalvadas as nomeações para os de provimento em comissão:

Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte:

(...);

II - a investidura em cargo ou emprego público depende de aprovação prévia em concurso público de provas ou de provas e títulos, de acordo com a natureza e a complexidade do cargo ou emprego, na forma prevista em lei, ressalvadas as nomeações para cargo em comissão declarado em lei de livre nomeação e exoneração;

(...).

A intenção do Poder Público, no entanto, ainda é outra. E novamente faz malversação do dinheiro público custeando a divulgação de seu propósito. Em matéria publicada no Jornal O Povo do dia 1 o . de novembro de 2002 [5] , por exemplo, destacou lamentar por se ver obrigado a desligar os agentes de saúde com contrato temporário, por força de decisão judicial, verbis:

PREFEITURA DE FORTALEZA ADOTA MEDIDAS PARA APERFEIÇOAR ATENDIMENTO À SAÚDE

Apesar dos avanços, a Secretaria Municipal de Saúde reconhece que ainda não conseguiu propiciar o atendimento que a população merece. Para reverter essa situação, vem adotando nos últimos meses uma série de medidas visando redimensionar principalmente os serviços da rede básica de saúde. Dentre estas medidas, encontram-se:

1) Implementação do Modelo de Atenção Integral à Saúde (MAIS), dentro de uma política de atendimento a mulheres, crianças e adolescentes de até 14 anos. Com recursos do tesouro municipal, de ordem de R$7,3 milhões, o MAIS já criou condições favoráveis para aumento na capacidade de atendimento da Prefeitura, através de parcerias com cooperativas de trabalhadores médicos. O MAIS é resultado da articulação dos projetos de Atenção à Saúde da Mulher, à Saúde das Crianças até 1 ano e à Saúde Escolar (PSE). Os primeiros resultados destes programas já podem ser percebidos pela população: o PSE já atende a mais de 102.987 estudantes na faixa etária de um a 14 anos, matriculados em 173 escolas públicas; no Programa de Atenção à Saúde da Mulher, as equipes já realizaram 21.256 atendimentos, incluindo exames ginecológicos e pré-natal; e no de Atenção à Saúde de Crianças, o MAIS já atendeu a 12.769 crianças;

2) Implantação de Programa de Cooperação Técnico-Científica e Administrativa, de Formação de Recursos Humanos e de Prestação de Serviços de Saúde, em parceria com a Universidade Federal do Ceará (UFC). O programa objetiva consolidar o SUS para a consecução da universalidade do acesso, da eqüidade e da integralidade das ações de saúde. Pelo programa, dentre ouras obrigações, à UFC caberá articular com a Prefeitura a oferta de servidores, visando atender às necessidades assistenciais, especialmente em áreas estratégicas e/ou carentes de pessoal qualificado para o SUS e contribuir, através de seu quadro docente, para a incorporação pela Prefeitura de modalidade de educação à distância na área da saúde;

3) Em cumprimento a ordem judicial, a Secretaria Municipal de Saúde lamenta mas se vê obrigada a desligar os agentes de saúde com contrato temporário. Para que esta medida não tenha influências negativas no atendimento à população, a SMS está concluindo estudos visando a contratação de auxiliares de enfermagem que, juntamente com os atuais agentes sanitaristas e de saúde do Programa de Saúde da Família (PSF), formarão a força tarefa responsável por ações de saúde preventiva no município, formada por 1.571 profissionais. Convém ressaltar que este número está de acordo com o que preconiza a Fundação Nacional de Saúde (FNS), levando-se em conta o número de imóveis de Fortaleza;

4) Finalmente, a Secretaria Municipal de Saúde acredita que estas medidas contribuirão para garantir que 60% da população do município tenham atendimento básico de saúde de qualidade, excluindo-se do total a parcela da população que tem acesso a assistência médica privada.

Não se pode deixar de registrar, como discorrido no início desta monografia, que o provimento judicial a que se reporta a Secretaria Municipal de Saúde é decorrente de ação civil pública movida pelo Ministério Público versando sobre as contratações irregulares de pessoal na área de saúde e à questão de concurso público, no âmbito do Estado do Ceará e do Município de Fortaleza.

Ainda está a ocorrer, também, a tentativa de se transferir para a iniciativa privada, via organização social, a gestão/administração do Hospital Waldermar Alcântara, burlando-se, desta forma, a realização de concurso público para a admissão dos servidores que formarão o quadro do referido hospital.

A questão encontra-se sub judice , por iniciativa do Ministério Público Estadual, via ação civil pública, havendo o Poder Judiciário determinado por meio de decisão liminar, a terceirização em referência.

Repete-se no sistema de saúde local também a má administração de escalas de funcionários. Tome-se, por exemplo, os diversos pedidos de expedição de mandado de segurança que estão a tramitar nas Varas da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza contra ato da Secretária Municipal de Desenvolvimento Social do Município de Fortaleza, que editou a Portaria n. 15/2001, vetando o regime de plantão dos Nutricionistas.

Sem dúvida alguma, a permanência do Nutricionista em regime de plantão provoca a alta hospitalar precoce, diminuindo assim os custos do hospital para com os pacientes, sendo certo que a presença de tais profissionais jamais serão considerados dispensáveis para qualquer unidade hospitalar.

Para concluir este tópico, há grave problema no Estado do Ceará sobre a falta de medicamentos, especialmente relacionadas com o tratamento dos portadores de AIDS e da Doença de Gaucher, conclusão que extrai do acompanhamento de demandas individuais propostas perante as Varas da Fazenda Pública da Comarca de Fortaleza.

O mais sério que se revelou na pesquisa foi o descumprimento por parte do referido ente estatal de ordens judiciais garantindo os exames/medicamentos necessários aos demandantes. Alguns óbitos já ocorreram, possivelmente, em decorrência de falta de remédios.

O PAPEL DO MINISTÉRIO PÚBLICO

Existem algumas metodologias que facilitam o conhecimento e ajudam na avaliação de um sistema de saúde, imprimindo maior velocidade e aprofundamento do conhecimento sobre as demandas ou problemas, a partir da análise de sua organização, em seus vários aspectos.

A mais simples diz respeito à análise jurídico-processual de um problema, visando à concessão ou não de um determinado direito subjetivo individual, de acesso a uma ação ou serviço de saúde.

Sua desvantagem está no não enfretamento da origem do problema, de forma a evitar a sua repetição.

Uma segunda, mais ampla, consiste na verificação, através da análise do plano de saúde local, da lei de diretrizes orçamentárias e do orçamento, se a proposta de organização da rede de ações e serviços de saúde comporta as demandas e necessidades da população da área de abrangência e das áreas de influência do plano.

Recomenda-se, no entanto, o uso de uma terceira, que abrange as duas anteriores, e realiza-se com vistas a verificar três grandes componentes fundamentais para a organização do sistema de saúde, a numerara: 1) os diagnósticos econômico, social, demográfico e epidemiológico; 2) a estrutura organizativa para a gestão do respectivo sistema de saúde; 3) e a rede de ações e serviços destinados à atenção à saúde num determinado território.

 

A análise do sistema, nestes vários ângulos, permite a definição de linhas estratégicas de ação, contribuindo para o nível de eficiência da atuação do Ministério Público.

Na busca pelas soluções, sejam judiciais ou extrajudiciais, não há alguém claramente identificado como responsável pela saúde no Município de Fortaleza. Se o problema for de gestão, de um modo geral, a responsável será a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social, através da Coordenadoria de Saúde, haja vista que, de acordo com a Portaria n. 52/1999, possui a atribuição de gerir o Sistema Local de Saúde.

Em outros casos, a responsabilidade será a Secretaria de Saúde Municipal, ou demais órgãos, dependendo, obviamente, da natureza do problema. Daí a razão da afirmação inicial segundo a qual não há alguém claramente identificado como responsável pela saúde no Município de Fortaleza.

Os serviços que atendem diretamente a população, por exemplo, foram organizados em seis Secretarias Executivas Regionais encarregadas de executar esses serviços em suas respectivas regionais, seguindo as prioridades e os grandes planos municipais.

Além dessas seis Secretarias Executivas, foram criadas uma Secretaria de Ação Governamental, para cuidar do planejamento orçamentário, da comunicação social, articulando as ações do governo, indicando prioridades e promovendo a integração administrativa, e duas Secretarias Articuladoras: a Municipal de Desenvolvimento Territorial e Meio Ambiente, e a Municipal de Desenvolvimento Social, en